Какво се случва с българското здравеопазване? Здравната система в България, както и в целия свят, е подложена на много тежък стрес тест, наречен Ковид 19. Във водещите медицински списания се появиха анализи какви поуки трябва да си извадим и какво трябва да се промени в здравните системи, за да избегнем кошмарните картини на препълнени болници и недостиг на апаратура и персонал. Много наши колеги заплатиха със здравето и живота си заради слабостите на системата. Накратко изводите са, че трябва да се подсилят системите на общественото здравеопазване и инвестирането в подготвен медицински персонал.
Но тези уроци не стигнаха до нас. Вместо да се засили медицинското начало в управлението на болниците, ние отново даваме приоритет на финансовите показатели, а не на качеството на грижите. Продължаваме да бъдем пленници на модела заплащане срещу услуга (fee for service). Заплаща се за това какво количество процедури са направени като обща бройка, а не за това каква е реалната нужда от тях, какво е тяхното качество и каква е тежестта на общото състояние на пациента. Въобще не се отчита колко време прекарва лекарят с пациента и неговата фамилия, за да обясни защо и как ще се направи дадена процедура. Така нареченото взаимно решение при определянето на поведението (share decision making) е практика, немислима за нашите условия.
Много по-лесно е да отчетеш бройката на процедурите, отколкото тяхната комплексност. Проблемът е, че докато в световен мащаб се търсят варианти за излизане от този капан, у нас се натъкваме на упорита съпротива да въведем коректив на обема. Плахите опити за въвеждане на модели като диагностично свързани групи се сблъскаха със стена. Много рядко се говори с графики, числа и таблици за това какво ще е отражението върху бюджета на НЗОК, ако продължаваме да увеличаваме броя на хоспитализациите, а в същото време няма подобрение в здравните показатели на нацията. За модерните модели като здравеопазване, базирано на ефекта от вложените средства ( value based healthcare), обвързано плащане (bundle payment) и т.н. липсва и експертиза, и воля поне за тяхното обсъждане. Искам да бъда пределно ясен - добрата медицина не е в конфликт с добрите финасови резултати. Напротив - единственият вариант да имаме добра възвращаемост на вложените за здравеопазване средства е да имаме добра медицина.
Опитите за ограничаване на ненужните хоспитализации се свеждат най-вече до
унижаващи лекарите и пациентите административни мерки,
като задължителен минимален престой, пръстови отпечатъци, чекирания, бюрократични и времеконсумиращи проверки от НЗОК, които по никакъв начин не помагат за подобряване качеството на грижите и удовлетвореността на пациентите. Мантрата, че парите следват пациента, в български условия доведе до това да си измисляме пациенти, ако не достигаме необходимата бройка. Аналогичният принцип в образованието „парите следват ученика“ доведе до появата на 40- годишни първокласници. Очевидно проблемът е системен за българското общество, а не частен за системата на здравеопазването.
С течение на годините философията да са водещи финансовите резултати доведе до
подмяна на базови ценности в здравеопазването
Постепенно понятието и признанието “главен лекар” изчезна от нашите болници. В договорите за управление на болниците доминиращи, ако не и единствени критерии станаха финансовите показатели, а не медицината. Усещането е, че постепенно се извършва подмяна на предмета на основната функция на болниците, а именно да бъдат лечебница и школа за младите лекари, а не строителна площадка например. Като за капак в последните месеци бяха проведени конкурси за ръководствата на държавните болници по Закона за публичните предприятия. Добрата идея бордовете на болниците да бъдат избирани с конкурс беше опорочена от това в ръководствата да влязат масово юристи и икономисти, чужди на здравеопазването, без реални изисквания за ценз, отговарящи на необходимите морални и професионални ценности. И всичко това беше обяснено с необходимостта от повече прозрачност, необходима за влизане в еврозоната. Ако крайният резултат е този, по-добре да се върнем в зоната на преводната рубла. В същото време НЗОК , която управлява обществен ресурс от 4.5 милиарда лева годишно, се управлява традиционно от лекари, а не от икономисти. Меко казано, ситуацията е абсурдна.
Постепенното елиминиране на медицинското съсловие от ръководствата на болниците може да има опасни дългосрочни последици. Навлизането на новите технологии, базирани на постиженията на дигитализацията, биотехнологиите, генетиката и т.н. в медицината изискват визионерство, лидерство , експертиза, дългосрочно планиране и подготовка на кадри. Нищо от това в момента не се насърчава от модела на управление на българските болници. Това, което се насърчава и минава за добър «мениджмънт», е да се разкриват звена по т.нар. печеливши пътеки и да се закриват такива, които са губещи. Затова в COVID кризата останахме без инфекциозни отделения и пулмолози, анестезиолози, вирусолози и т.н. В разгара на кризата миналото лято в Добрич две колежки със специалност гастроентерология се грижеха самоотвержено за пациенти с тежка вирусна пневмония и дихателна недостатъчност. Страшно много липсват широкопрофилни лекари, като интернисти, общи педиатри, интензивисти. И всичко това се случи в последните 20 години. По прозаичната причина, че с тези специалности е неизгодно да сключиш договор с НЗОК. Това обрича здравната система да обслужва
всякакви други интереси, само не и реалните нужди на обществото
COVID кризата разкри и друг голям провал на здравната система у нас - липсата на адекватна подготовка и мотивация на медицинския персонал. Преди време министърът на здравеопазването на Великобритания Мат Хенкок декларира амбицията си да направи Националната здравна служба най-привлекателното място за работа в света. Финансовите стимули, разбира се, са важни, но ако хората не изпитват удовлетворение от работата си, трудно ще дадат всичко от себе си. Особено сега, когато професионалното прегряване стана епидемия и много хора напуснаха професията. Перманентните административни сътресения, променящите се правила и неяснота в управлението на болниците у нас само демотивират персонала.
Стимулиращата работна среда в нашите болници, насърчаваща професионалното и човешко израстване, никога не е била реален критерий за оценката на ръководители на клиники и болници и регламентирана цел на управлението. Крайно време е да се разбере, че устойчиво развитие и стабилна принадена стойност се създават с инвестиция в сиво вещество, а не с раздути обороти. Без ясно и силно лидерство на медицинското съсловие този процес трудно ще се случи и гилдията трябва да разбере своята мисия и да поеме своята отговорност. Професионалното израстване във всяка професия изисква подходяща среда, но вероятно за лекарската професия това е най-изявено. Няма как да станеш добър лекар, ако нямаш добри учители. И тук не става въпрос само за медицинските познания, а най-вече за моралните ценности и стандарти на професията. Това може би е основен проблем на българското здравеопазване и неговото подценяване обрича на провал всякакъв опит за смислена реформа на системата. Трудно е да бъдеш добър лекар в слаба клиника, добра клиника в слаба болница и добра болница в една нестабилна система.
Без състрадание, отдаденост и емпатия трудно може да се постигне основното - пациентът и неговите близки да получат облекчение от контакта си със системата, независимо каква е диагнозата и прогнозата.
----------
Авторът е член-кореспондент на БАН и председател на Дружеството на кардиолозите в България. Заглавието е на редакцията.
