Етапите на трудната и нежелана реформа в достъпа до медицински изделия на хората с увреждания са малко като в "Четири сватби и едно погребение", само че без щастлив край. След четири отлагания, които сами по себе си подсказват ентусиазма на държавните институции, на 1 юли идва ред цялата камара от обещания, несвършена работа и заметени проблеми да се сгромоляса върху потърпевшите.
На тази дата не просто отпускането на медицински изделия - слухови апарати, протези, инвалидни колички и пр., се прехвърля към НЗОК, където от години се твърди, че му е мястото, а целият процес става електронен с намерение да направи всичко много по-лесно. Реформа има само привидно - на практика един платец (Агенцията за социално подпомагане) се заменя с друг (НЗОК), а всички пороци на сегашната система мигрират заедно с нея - стойностите и списъците остават все така архаични, схващанията - срамно неадекватни.
Общата нагласа на отговорните служби е: не сме готови, но започваме. Съвсем пресните проблеми с електронни направления, рецепти и пр. явно не са послужили за изваждане на поуки, защото грешките се повтарят. Само дето към вече взривоопасната комбинация от НЗОК, "Информационно обслужване" и нов софтуер сега се добавя още един много силен играч - системата за медицинска експертиза и нейните ЛКК, ТЕЛК и НЕЛК.
Какво е и какво трябва да бъде
Медицинските изделия според схващанията на нашата система са просто вид търговски продукт, който може да се продава. Сега мястото им е в Агенцията за социално подпомагане, която отпуска не изделия, а помощи, с които нуждаещите се да ги купят по свой избор от лицензиран доставчик. Решението кой има нужда от медицинско изделие и какво да е то се взема от ЛКК и ТЕЛК, но без детайли.
Лимитите за заплащане са ниски, и съответно продуктите, които могат да се купят с тях - калпави. Случва се не само да не нормализират живота на човек, а да го осакатят допълнително. За нормално се смята човек да доплати в пъти по-голяма сума от отпуснатата, за да си купи нещо по-адекватно.
Всичко това в голяма степен остава без промяна, но от 1 юли преминава към НЗОК. Така вместо целева сума, човек ще получава самото изделие. Нуждата от него отново ще се определя от лекарските комисии (ЛКК, ТЕЛК и НЕЛК), но вече съвсем индивидуално. На тази база комисиите ще издават електронен медицински документ с определено изделие, който заедно със заявлението на пациента ще постъпва по електронен път в РЗОК и НЗОК за одобрение и администриране. Накрая пациентът ще получи изделието от лицензиран търговец.
А как трябва да бъде? "Медицинските изделия са част от рехабилитацията - това е медицинска услуга, а не просто стока", казва доц. Владислав Иванов, един от най-добрите специалисти по рехабилитация на опорно-двигателния апарат у нас. "Това не е лукс - като да си купиш кола, а продължение на лечението", допълва и Минчо Коралски, дългогодишен шеф на агенцията за хората с увреждания. Затова и от години се говори, че мястото на тези медицински изделия е в НЗОК, но преместването далеч не изчерпва реформата.
В нормалните страни, разказва Коралски, тези решения се вземат от лекуващия лекар. Той определя нуждата - примерно от инвалидна количка, дава параметрите, а пациентът отива при лицензиран доставчик, който изработва изделието по зададените от лекаря изисквания. След това количката се одобрява от лекаря и чак тогава идва ред на плащането. След определен период процесът се повтаря, защото нуждите се променят, а старата количка се рециклира и отива при друг човек.
На триците - скъпи, на брашното - евтини
На фона на поскъпващия ни живот неадекватните лимити, до които касата ще заплаща медицинските изделия, вероятно ще доведат до сериозно недоволство в следващите месеци. Държавата не крие, че промяна тук ще има най-рано от 2023 г., а сега просто един списък се мести от АСП към НЗОК с всичките си натрупани през последните 30 години дефицити, при това трупайки нови. Оптимизъм за 2023 г. обаче също няма (процедурите за определяне на нови стойности и спецификации вече текат).
"Трябва да се преосмисли цялата промяна, тя не може да се профанизира до продажба на медицински изделия на най-ниска цена и да се прехвърли механично цялата нормативна база, която се преписва от 80-те без някаква логика", посочва доц. Владислав Иванов. По правилата на търга на НЗОК, тази вече ощетена финансова рамка ще бъде намалена с още минимум 10-20% при подписване на договорите с фирмите, допълва той. Така вече мизерното статукво ще бъде удължено.
Още един проблем с определяните от НЗОК стойности, до които ще се поема цената на изделие - в поканата за участие в определянето на стойностите са смесени търговци на едро и търговци на дребно, казва Бончо Пеев, който има над 30 г. опит в предлагането на слухови апарати, ларингофони, аудиометри и пр. В настоящата процедура участват предимно търговци на едро, а НЗОК ще сключва договори с търговците на дребно. И за лаик е ясно, че това са много различни цени.
Като контрапункт на това се явява нежеланието за рециклиране на изделия - тук всичко предоставяно е ново, нищо че в масовия случай не става за ползване. Затова, според хората с увреждания, поне в един смисъл сме най-богатата страна в света. Другаде, казва Минчо Коралски, ти получаваш нова количка, защото 2 години по-късно нуждите ти са други, а старата отива за рециклиране, при това от специализирани предприятия на хора с увреждания. Втората употреба помощни средства от Европа са стотици пъти по-качествени, казва и Емил Янев от Козлодуй, който ползва скутер от 1990 г.
От цветен към по-цветен телевизор
Същинските проблеми на това, което се прави, най-добре се виждат през една конкретна група медицински изделия. Бончо Пеев разказва какви неточности се залагат в група "Слухови апарати". "Стойностите на заплащане на изделията са механично прехвърлени пределни лимити на помощта, която сега е давана на хората с увреждания. Това обаче не са цени и стойност на медицински изделия", посочва той.
В някои наименования личи липса на технически познания - говори се за цифрови апарати и за цифрови програмируеми апарати, а това е едно и също нещо - нямаме цветен и по-цветен телевизор, дава пример Пеев. Но, да речем, че това са бели кахъри. По-тревожно е смесването на групи медицински изделия с категории лица, които ги ползват и даването на различни стойности на заплащане.
При слуховите апарати за деца, учащи и студенти например цените са много добри. За осигурени лица в трудоспособна възраст лимитът е 480 лв., а спецификацията - висок клас. За пенсионерите обаче сумата е само 170 лв., а видът апарат - базов. Това е обидна дискриминация, присъща на нецивилизовани общества. Но сякаш не е достатъчна, защото за възрастните определеният експлоатационен срок е с една година по-дълъг от този на осигурените лица в трудоспособна възраст - може би с надежда, че докато срокът мине, необходимостта ще отпадне по естествен път. "Няма слухов апарат за ученик и за пенсионер, той е все слухов апарат. Както и 0,25 диоптъра за ученик и за пенсионер са едно и също нещо", казва Пеев.
ЛКК, ТЕЛК и НЕЛК
Системата за медицинска експертиза от години се върти в собствен омагьосан кръг от проблеми - комисиите нямат хора, а работата им главоломно расте. В резултат на това чакането тук е пословично, макар и да е далеч от най-кошмарните времена. Сега върху ЛКК, ТЕЛК и НЕЛК се изсипват нови задължения.
Оттук нататък в медицинския документ, издаден от съответната лекарска консултативна комисия, тя ще трябва да посочи конкретен вид медицинско изделие, като го индивидуализира със съответния НЗОК код. Посочените НЗОК кодове в списъка, публикуван на 31 май, са над 7000. Само тези за слуховите апарати, посочени от участващите в процедурата търговци на едро, са около и над 2000, обяснява Бончо Пеев.
Как НЗОК си представя членовете на ЛКК комисиите, които ще предписват слухови апарати, да познават всички марки, видове и типове слухови апарати, техните характеристики, технически данни и особености и да определят подходящия за съответния пациент, пита Пеев. В много случаи, казва той, се налага човек да изпробва различни модели със съответната настройка, докато открие подходящия за себе си. Не е ясно как ще е възможно това, но е ясно, че се отваря вратичка търговците да "мотивират" съответната комисия да избере "правилния" код измежду хилядите възможни.
Към комисиите има и други притеснения. Не е заложена система за оценка на състоянието на нуждаещия се, предупреждава доц. Иванов. Той цитира 4 системи на активност, използвани по света за определяне на нуждата от съответно медицинско изделие. Ако сте с първа степен активност, значи не напускате стаята - тогава не ви трябва протеза, а инвалидна количка, дава пример той. Това обаче, според него, изисква грамотност от комисиите, която в момента липсва, защото хората не са обучени.
Познай как ще влезеш в РЗОК
Управляващите категорично отхвърлиха опасенията на хората с увреждания, че достъпът до медицински изделия ще се затрудни по няколко линии. Изписването на изделия например се свива от 300 точки на АСП в 28-те РЗОК и НЗОК. Павел Савов от асоциацията за рекреация, интеграция и спорт бе открил в "Гугъл мапс", че половината от регионалните каси не са достъпни с инвалидна количка.
Освен това електронното подаване на документите за хиляди хора може да се окаже затруднение, а не облекчение, както си го представят политиците. Подаването на документи по електронен път ще откаже много потребители - възрастни, хора в отдалечени райони без интернет, предупреди доц. Иванов. И това е дори без да броим обичайните сътресения при внедряването на нов софтуер в здравеопазването.
Електронният път ще облекчи цялата процедура, парира тревогите зам.-министърът на здравеопазването Любомир Бакаливанов. "Така или иначе, в основата на получаване на даване на дадена помощ стои минаване през ТЕЛК, НЕЛК и пр. Електронното издаване става в самата комисия, до момента, в който човекът може да получи съответното средство от всеки един лицензиран търговец", обяснява той.
Този оптимистичен поглед обаче пропуска, че подаването на документи е само началото, а след това тези средства се нуждаят от ремонт, надзор, връщане, замяна, обновяване и пр. И за всеки такъв случай ще трябва отново да се кандидатства, комисии да заседават и решават и т.н. Няма как документацията да се подава без участие на пациента, предупреждава доц. Иванов.
"Ще следим пропускливостта на системата, тя е много важна за нас. Ще се стараем да не се получи тясно място в системата, да не се стигне до чакане за средство 2-3 месеца", уверява шефът на здравната комисия в НС доц. Антон Тонев.
Индивидуализация и осъвременяване - в светлото бъдеще
Въпреки че имаше 4 години да измисли системата, държавната администрация е изпуснала ключови елементи от нея. Масово организациите предупреждават, че никой не е помислил как едно остаряло средство ще отпада от списъците, как те ще се обновяват с по-модерни разработки, как ще се индивидуализира едно изделие към нуждата на конкретния човек и пр. Управляващите признават, че тук има законов пропуск, но обещават след 6 месеца той да е отстранен.
Със самите тръжни процедури също има проблеми. До тях например се допускат фирми, които не са имали такава дейност. За пръв път се разрешава изделия да доставят фирми, които имат свои стандарти за качество, а не утвърдените в ЕС и България. Последното се третира от управляващите като разширяване на обхвата с цел да позволи индивидуална изработка на изделие, при която няма как да има международен стандарт. Те успокояват и че фирмите ще идват при НЗОК вече проверени дали да отговарят на стандартите за качество от Изпълнителната агенция по лекарствата.
Всички тревоги управляващите посрещат с обещанието нова междуведомствена група с участието на организациите на хората с увреждания "наистина да регламентира процеса кой има право да предлага нови изделия, кой има право да ги оценява, да се оценява стойността, до която те трябва да бъдат заплащани" и т.н. Така, според Афенлиев, и работата на НЗОК ще стане много по-лесна.
Отлагане, отлагане, отлагане
Както стана дума, тази реформа бе отлагана 4 пъти. През 2018 г. бе решено прехвърлянето да стане от 2020 г. 2020 г. дойде и промяната бе отложена за 2021 г., после за 2022 г. В началото на годината един месец хората бяха без достъп до изделия, защото никой не бе забелязал, че срокът е изтекъл, но никой не го е удължил. Така се стигна до ново отлагане - 31 март, а сетне и още едно - 1 юли.
Това отлагане, поне засега, изглежда последното. Но не защото всички са готови за промяната. При четири налични години да се организира прехвърлянето, от което в известна степен зависи живота - или поне нормалния живот, на стотици хиляди българи, всичко всъщност се прави в последния момент.
Срокът на общественото обсъждане на ключовите промени в правилника за прилагане на закона за хората с увреждания е 20 юни. Назначаването на 100 души в НЗОК за всички нови дейности тепърва ще се финансира от актуализацията и от мотивите към нея не личи тези хора да са вече налични. Според организациите на хора с увреждания обещаното за миналия месец май тестване на пълното преминаване в електронен режим при ТЕЛК, НЕЛК и ЛКК, както и при търговците на дребно, все още е без движение или ако има резултати, то те не са известни. Въпреки това касата твърди, че е в бойна готовност. Дано само тази бойна готовност не се окаже отново впрегната срещу интересите на гражданите.
