В най-тежката година на пандемията - 2021 г., публичните разходи за здравеопазване в България, без да броим огромния дял доплащане от джоба, за пръв път преминаха 5 млрд. лв. Четири години по-късно сумата вече е удвоена. Бюджетът на НЗОК залага 9,475 млрд. лв., но с голяма доза сигурност може да се очаква, че при реалното изпълнение границата от 10 млрд. лв. ще бъде надхвърлена. Получаваме ли срещу двойно повечето пари двойно по-качествени медицински услуги? Съвсем не. За поредна година бюджетът задълбочава пороците в системата - огромен дял на доплащане за уж безплатни услуги, дефицити в контрола, повече хоспитализации за сметка на превенция, профилактика и ранна диагностика. Поради преразходите по всички пера през 2024 г., място за добри новини през 2025 г. почти няма и даже има сигнали, че ще се наложи спасяваща актуализация само след няколко месеца.
За болниците - колкото повече, толкова повече
Българският здравен бюджет от години е с обърнати приоритети спрямо обичайното за Европа - твърде голям дял от него отива за болници и лекарства, твърде малък е делът на извънболничната помощ, превенцията и профилактиката. За извънболнична помощ тази година ще бъдат отделени 14,1% от бюджета, докато в ЕС средното равнище е 25-30%. 68-75% от бюджета отиват за болници и лекарства, докато нормалното ниво на тези пера в ЕС е 45-55% (данните са от становищата на БСК и Фискалния съвет към закона за бюджета). Един-два пъти бе направен опит за изпреварващ ръст на извънболничната помощ, но този стремеж е изоставен в новия бюджет - ръстът за болниците и извънболничната помощ е еднакъв.
Доболничната помощ е много по-евтина от болничната. Тя предполага и ранна диагностика, докато сега България е на челни места по откриване на онкологични заболявания в последни стадии - аргумент, който бе изтъкван от ПП в хода на дебата по бюджета. Този въпрос бе водещ и в становищата на социалните партньори. "Винаги сме пледирали за въвеждането на модел, при който стремежът и акцентът е хората да не се разболяват и да се диагностицират в ранен стадий отклоненията в здравния статус, а не да се печели от скъпоструващи лечения на тежки заболявания, когато за успешно лечение е станало вече непоправимо късно", отбелязват например от АИКБ. Мнозинството обаче не подкрепи даже предложение за 10 млн. лв. повече тук за сметка на половин млрд. лв. ръст в парите за болниците. Иначе профилактиката е голям приоритет на всяко управление, но живее само в управленските програми. Другата любима "дъвка" е демографията, която обаче винаги се разглежда през популистката призма на раждаемостта, а не през далеч по-главния проблем - здравният статус на населението.
Въпреки че болниците ще разполагат тази година с над 4,1 млрд. лв., т.е. почти половината бюджет ще бъде за тях, вече има предупреждения, че ако сумата не се актуализира в средата на годината, ще има фалирали болници. Миналата година преразходът при тях стигна 400 млн. лв., след като КС отмени лимитите. Хоспитализациите бяха с 200 000 повече от планираното, или 2,3 млн. Тази година обаче НЗОК заложи в проекта на бюджета 2,1 млн. хоспитализации, с надежда да се постигне пробив с две промени - някои клинични пътеки да преминат в амбулаторни процедури, т.е. да се изведат от болничната помощ, а също и да се въведе нотификация за всеки запис в е-досието на пациента, т.е. той да разбира в реално време, че някоя болница го е хоспитализирала фиктивно. Първата промяна ще стане факт, ако бъде договорена в анекса към националния рамков договор, за който все още се знае твърде малко (трябва да се подпише до 25 май). Втората отпадна поне във варианта на законова промяна, предложен от ПП-ДБ в закона за бюджета на касата. Не бе прието и предложението на предишния управител Станимир Михайлов да има намаляване на цени при преразход, след като БЛС го взе на прицел. С това почти няма хора, които да вярват, че болниците ще се вместят в бюджета си. Нищо различно няма и по отношение на другия голям дисбаланс в системата - критичното състояние на общинските болници и на част от областните болници. За него също засега не са известни никакви мерки.
Безплатните лекарства - не съвсем безплатни
Лекарствата са на второ място по дял в здравния бюджет след болниците. При тях с бюджета се правят поредица от промени, обособяващи нови групи лекарства с идеята всяка от тях да бъде с гарантирано финансиране и да не се стига до отпадане от позитивния списък и изчезване от българския пазар. Цените на лекарствата обаче са продукт на сложна система от отстъпки, сравнения на цени и пр., която във всяка своя брънка е непонятна за средностатистическия пациент.
Да вземем за пример една от новите обособени групи лекарства - за базовите химиотерапии. За тях тази година за пръв път има самостоятелен бюджет от 26 млн. лв. Това трябва да гарантира, че тези лекарства ще останат в позитивния списък и ще се запази достъпът на пациентите за тях. Решението обаче е предизвикало порой от възражения на различни фармацевтични асоциации, които предупреждават, че защитата на тези лекарства ще предизвика проблеми с други, а тежестта на исканите отстъпки ще падне само върху определени производители.
По сходен начин стои въпросът и с безплатните лекарства. След като миналата година беше увеличен процентът на реимбурсация при лекарствата за сърдечно-съдови заболявания, така че над 56 от тях станаха безплатни за пациентите, сега от 1 юли се готви същата мярка за антибиотиците и други лекарства за деца до 7-годишна възраст. Безплатни обаче са само най-евтините лекарства в дадена група. Това означава, че за по-съвременните лекарства, които са по-ефективни, по-щадящи, но и по-скъпи, пациентът ще продължи да доплаща.
По този повод от КТ "Подкрепа" припомнят в становището си известния факт, че българите са на водещо място в ЕС по доплащане за здраве. У нас доплащането е 34%, според цитирани от синдиката данни на ОИСР, при средно за ЕС – 15%, като две трети от доплащанията са именно за лекарствени продукти.
Що е то биомаркери и имат ли почва у нас
От малкото уж добри новини в бюджета е предвиденото първо финансиране на биомаркерни тестове за прицелна онкотерапия с 5 млн. лв. По данни на депутати около 30 000 българи се нуждаят от такова изследване, а средната цена е 1000 лв. Има няколко вида биомаркери, но в случая става дума за предиктивни (предикативни) биомаркери, които се използват специално за определяне на таргетна (прицелна/персонализирана) терапия на рака и се разработват съвместно с клиничното изпитване на определеното лекарство, обясняват в разяснителен материал по темата от Центъра за защита на правата в здравеопазването. Затова и фармацевтичните компании имат дарителски или пациентски програми, по които финансират част от изследванията, но не всички.
"Засега в България са регистрирани и се реимбурсират напълно 40 лекарствени продукта за прицелно лечение в онкологията за 56 индикации. Този показател е близък до средните стойности за ЕС – около 50% от одобрените лекарства за таргетна терапия. Парадоксално, обаче, биомаркерните изследвания за тях не се финансират с публични средства", коментира в интервю за здравния сайт clinica.bg онкологът д-р Жасмина Коева-Балабанова.
Биомаркерите, изненадващо за мнозина, са класифицирани като медицински изделия в бюджета на НЗОК. Това развихри голям спор какво точно са и къде е мястото им в здравната джунгла. Едно сравнение гласи, че да се определят за медицински изделия е все едно касата да провежда процедура за закупуване на реактиви, вместо да плаща на клиничните лаборатории за изследване на кръв. Според ЦЗПЗ, категорично става дума за изследване, а не за изделие. Според агенцията по лекарствата, предикативните маркери при злокачествените заболявания следва да бъдат определени като съпътстващи изделия по смисъла на Регламент (ЕС) 2017/746 за медицинските изделия за инвитро диагностика. На това становище се позовава касата за своето решение. Шефът на БЛС Николай Брънзалов обаче ги нарича дистрибуционна дейност, "защото след въпросния тест се прилага терапия, която в пъти надскача стойността на теста".
Естеството на биомаркерите беше голяма тема преди приемането на бюджета, понеже от дефиницията зависеше кое перо ще трябва да смести новите разходи. След приемането му обаче на дневен ред излезе нарастващата убеденост, че пациентите може и да не видят скоро биомаркери. Тук първо има изключително трудни процедури за преминаване - пишат се промени в наредби, подготвят се нови амбулаторни процедури, правят се работни групи, ще се преговаря за анекс към рамковия договор. Трябва да се изготвят и критерии към лабораториите, и т.н. По-голямата пречка обаче е съпротивата на лекарския съюз. Съсловната организация открито се противопоставя при недостиг на средства да се включват нови дейности в пакета на НЗОК. Нейните шефове твърдят, че сега нито един пациент не плаща тези тестове и целта е едно безплатно изследване да се прехвърли на касата.
"От БЛС сме напълно наясно, че това, което се гласува в парламента като бюджет по пера, трябва да бъде спазено", коментира наскоро пред БНТ д-р Брънзалов. Той обаче подчерта, че касовото изпълнение на лечебните заведения за болнична помощ за 2024 г. е с няколко милиона повече, отколкото е заложено в увеличението на бюджета за 2025. „Нека всеки българин да си направи сметката дали ще получи по-добро здравеопазване. В същия момент, нещо, което не е изгладено в Закона за бюджета на НЗОК – под голям натиск и лобизъм на различни проксита и в Надзорния съвет, така и в парламента, се налагат нови дейности, които да бъдат реимбурсирани точно с бюджета за болнична помощ“, допълни д-р Брънзалов, имайки предвид точно биомаркерните изследвания. Пациентските организации обаче категорично отхвърлят твърденията на БЛС, че сега нито един пациент не плаща от джоба си тези изследвания.
Лекарите всъщност нямат нищо против касата да плаща всички биомаркерни изследвания, стига да не е от парите за изследвания и болници, а да e от бюджета за лекарства. Всяка фармацевтична асоциация пък се бори за своята група лекарства. В този разнобой пациентът като че ли няма приятели. За него остава безумното положение да доплаща за всяко безплатно нещо.
