За повечето хора вероятно извънредното положение забавя часовника и времето от вътрешната страна на прозореца се точи бавно и отегчително. За Елена* обаче от няколко дни часовникът мести оглушително бързо стрелките си. Само нощите сякаш минават по-бавно, просто защото през това време тя е будна и с часове се взира в неясното бъдеще.
Елена е една от стотиците жени, които ние, юристите, бихме нарекли със суховатия и дехуманизиращ термин "адресат" на поредната заповед на министъра на здравеопазването, издадена на 21.04.2020 г. От деня на нейното издаване бяха преустановени множество дейности по асистирана репродукция. По – конкретно се разпореди да не започват нови процедури по хормонална стимулация на пациентки под 39 г. възраст, нови процедури по трансфер на размразени ембриони, вътрематочните инсеминации, изследването на стерилитет, свързан с мъжки фактор, процедурите по даряване на яйцеклетки и извършването на ембриотрансфер (в заповедта се сочи, че добитите яйцеклетки или ембриони следва да се криоконсервират).
Само че тези семейства не са просто "адресати" на тази заповед, а хора, които в продължение на месеци и години преминават през изпитанията на процедури с тежки странични ефекти, съобразяват ежедневието си с тях, страхуват се от резултатите и се надбягват с времето. Защото един от враговете на хората с репродуктивни проблеми е именно времето.
Елена например е преминала хормонална стимулация, след която обаче няма да се случи мечтаната бременност, защото заповедта забранява извършването на ембриотрансфер и ще трябва да чака.
Действително множество уважавани професионални организации на специалисти по репродуктивна медицина излязоха със серия от препоръки, касаещи дейностите по асистирана репродукция.
American Society for Reproductive Medicine (ASRM) периодично обновява препоръките си, като ги основава на информацията за развитието на пандемията в САЩ, достъпна чрез Центъра за контрол и превенция на заболяванията (CDC) и СЗО. Препоръките, издадени на 23.04.2020 г. включват преустановяване на различни по вид дейности, като се подчертава обаче, че се обмислят стратегии и добри практики за възстановяване на дейности, които са зависими от времето. При издаване на препоръките се отчитат различни фактори, които поставят на първо място безопасността на пациента и медицинския персонал, степента на развитие на пандемията, разпределението на ресурси, ако не достигат, обстоятелството, че някои състояния и диагнози са времево чувствителни.
Във Великобритания Human Fertilization and Embryology Authority издаде задължително указание от 23.03.2020 г., съобразено с развитието на пандемията и задължи всички места, в които се осъществява дейност по асистирана репродукция, да преустановят дейност, с изключение на дейностите, насочени към пациенти, за които има писмени данни от регистриран специалист, че има риск от преждевременно развитие на стерилитет. На 22.04.2020 г. е изготвено съобщение до всички семейства, засегнати от спирането на дейностите, в което те са уведомени, че Бордът на организацията е обсъдил на 21.04.2020 г. как да се осъществи постепенното възстановяване на лечението, като се вземат предвид мненията на професионалните асоциации и отражението, което тези решения ще имат върху Националната здравна система (NHS).
European Society of Human Reproduction and Embryology също постоянно актуализира своите препоръки (последно на 17.04.2020 г.). Всички организации съобразяват препоръките си със следните фактори:
- Избягване на усложнения при извършване на лечението и по време на бременност;
- Избягване на усложнения по време на бременност, свързани с SARS – – CoV – 2;
- Намаляването на риска от вертикално предаване на инфекцията, който към момента не е съвсем ясен;
- Подкрепата необходимото разпределение на ресурси към спешни случаи в условията на недостиг;
- Спазването на препоръките за социална дистанция;
Прави впечатление, че всички препоръки са обосновани с наличните данни за развитието на пандемията в съответната държава. Например в САЩ и в Англия в момента се регистрират голям брой нови и смъртни случаи, както и пациенти, нуждаещи се от интензивни грижи и действително има недостиг на ресурси. В България, от друга страна, има много добър контрол върху пандемията, което позволи да се възстанови плановият прием и лечение на пациенти. Действително, издадената заповед на МЗ съдържа и част от направените препоръки, които посочих по – горе, но няма никакви данни те да са съобразени с актуалната ситуация в страната.
Както всяка друга ограничителна мярка в условията на извънредното положение и тази трябва да бъде пропорционална и обоснована, като не се допуска дискриминация при прилагането й. Без да навлизам в територията на специалистите по репродуктивна медицина и епидемиология, при анализ на взетите мерки със заповедта от 21.04.2020 г. откривам съществени дефицити при прилагането на тези критерии. Тук няма да се впускам в изследване на очевидните пороци при издаване на заповедта (нейното основание например), защото те не биха били предизвикателство за нито един юрист. Целта ми не е безсмислено критикуване, нито демонстрация на по – висока компетентност пред нейните автори, които работят в тежки и динамични условия. Обжалването на този административен акт няма да спре действието му и (без значение от изхода на спора дали се касае за общ или нормативен административен акт) би дало резултат далеч във времето. А времето е много ценно не само за Елена, а и за десетки, дори стотици семейства. Далеч по -добре би било със съвместни усилия да достигнем до баланса, който ще осигури своевременно лечение на репродуктивните проблеми при семействата и ще защити тях, медицинските специалисти и здравната ни система от излишни рискове.
Заповедта не съдържа мотиви, които да обосновават спирането на всяка една от посочените дейности, както и защо е определянето на възрастова граница от 39 г. при формулиране на забраната за започване на нови процедури по хормонална стимулация. Издаването на този административен акт би следвало да се основава на внимателен анализ, като се вземе предвид обстоятелството, че всеки конкретен случай трябва да бъде преценяван индивидуално. Такава е препоръката и на Българската асоциацията по стерилитет и репродуктивно здраве (БАСРЗ) в нейното писмо от 07.04.2020 г. до Министъра на здравеопазването, в което се посочва, че процедурите по асистирана репродукция при определена група пациенти могат да бъдат отложени в периода на извънредното положение, освен ако „елективно по преценка на лекуващия репродуктивен специалист няма основателни причини за наложително провеждане на лечение за забременяване“. Тази препоръка на специалистите не е съобразена при издаване на заповедта, като резултатът е категоричното и безусловно ограничаване на достъпа до лечение на двойките, без възможност да се съобразят специфични и строго индивидуални фактори.
При издаване на заповедта министърът на здравеопазването се е позовал на чл. 73 от АПК, който действително дава възможност при необходимост от неотложно издаване на общ административен акт за осигуряване на живота и здравето на гражданите да не се спазят някои от разпоредбите, касаещи процедурите по издаване на ОАА за уведомяване и участие на заинтересованите лица в производството по издаването му. Но това не спестява на съответния орган задължението да оповести съображенията за издаването му в хода на изпълнението на акта.
Освен това не може да не направи впечатление, че заповедта е издадена в деня, в който с друга заповед на МЗ се възстанови плановият прием на пациентите и провеждането на планови операции. Това обстоятелство е допълнителен аргумент за липсата на пропорционалност на взетата мярка, тъй като ограничаването на плановия пример беше извършено с две цели: предотвратяване разпространението на заболяването и съсредоточаване на повече ресурс за лечение на увеличения брой пациенти в резултат на пандемията.
Мерките спрямо хората с репродуктивни проблеми са дискриминативни в сравнение с тези, взети по отношение на други пациенти, страдащи от заболявания, които могат да бъдат оперирани или лекувани в планов порядък (лечение на херния, ендопротезиране, естетични операции и други). Последните имат достъп до планова медицинска помощ от деня, в който тя беше ограничена за първите.
Тези различия в третирането на пациентите води и до тяхното стигматизиране. С издаването на тази немотивирана заповед не стана ясно приема ли МЗ, че лечението на репродуктивни проблеми води до повече рискове от разпространение на заразата в сравнение с лечение на хронични заболявания или че тези пациенти са по – безотговорни? Аз бих казала, че е точно обратното – пациентите, преминаващи през различни етапи на лечение за забременяване са изключително стриктни, дисциплинирани и отговорни към себе си и околните и този дискриминативен подход ги поставя в унизителна ситуация.
Забавянето на лечението за забременяване може да доведе до настъпване на сериозни имуществени и неимуществени вреди за двойките с репродуктивни проблеми, които могат да потърсят компенсация по реда на чл. 1, ал. 1 от ЗОДОВ. Предвид пороците на издадената заповед, се наемам да прогнозирам, че резултатите ще бъдат в тяхна полза. Със сигурност знам, че Елена не би желала съдебни битки. Знам и че пациентите ясно осъзнават важността на предприетите мерки, когато са мотивирани, пропорционални, обосновани и недискриминативни.
Искрено се надявам, че заедно с професионалистите в тази област ограниченията ще бъдат преразгледани, ясно обосновани и съобразени с актуалната епидемична обстановка в България, с обстоятелството, че няма недостиг на ресурси, има достъпни предпазни средства и средства за дезинфекция, както и възможности за извършване на тестове преди отделните дейности. Освен това всяко лечебно заведение е длъжно да предприема мерки за неразпространение на нозокомиални инфекции, каквото задължение съществува много преди появата на COVID – 19.
*Текстът е препечатан от сайта на адвокат Шаркова с нейно съгласие.
** Името е променено.
